Overordnet findes der indenfor hestens muskelsygdomme alt lige fra de bevægelses-, ernærings-, infektiøse-, og forgiftningsmæssige mekanismer til kredsløbs- og immunmedierede årsager. Ordet myopati betyder blot sygdom, der primært skader musklerne. ”Nyreslag” er derfor en bred samlebetegnelse for en vifte af rimeligt ens kliniske symptomer lidt ligesom med kolik – uden sammenligning ellers.
Symptomer og sygdomme
Typiske symptomer er blandt andet muskelstivhed, svedudbrud, forhøjet kredsløb, uvillighed til at gå fremad og hårde muskler hen over ryg og bagpart. Der kan også være helt milde symptomer som nedsat præstation og træthed efter træning. Men disse tegn kan have mange forskellige årsager.
I dag ved vi, at der findes muskellidelser, som oftest er racespecifikke og ikke længere passer ind i samlebetegnelsen ”nyreslag”. Vi skal i artiklen her primært koncentrere os om kategorien bevægelsesbetinget rhabdomyolyse (exertional rhabdomyolysis – ER), herunder PSSM (polysaccharide storage myopathy) type 1 og 2.
Mandagssyge
Meget ofte er der en tendens til at anvende ”nyreslag” om alle typer muskellidelser. I gamle dage vidste man kun, at nyreslags-symptomer ofte viste sig efter meget hårdt arbejde ovenpå en periode med af hvile, som for eksempel en lang weekend eller en ferie. Heraf kommer navnene ”mandagssyge” og ”påskesyge”. Så nyreslag, som frem til 70’ og 80’erne blev anset som en enkelt sygdom med umiddelbart ens symptomer, er i dag anerkendt som en gruppe af lidelser med mange forskellige årsager. Men sammenhængen er først blevet kortlagt gennemgribende indenfor de sidste årtier, selvom der dog stadig er mange elementer vi ikke forstår, ifølge forsker Stephanie Valberg.
Ifølge vores nuværende viden bør man, ifølge Valberg, kun bruge udtrykket nyreslag om specifikke muskellidelser, hvor ødelagt muskelvævsvæske lækker ud i blodbanen. Herunder hører ER, som kan underopdeles i sporadisk ER og tilbagevendende (recurrent) ER, også kaldet RER, samt sygdommen polysaccharide storage myopathy (PSSM). For alle disse gælder det, at der skal være forhøjet koncentration af muskelenzymerne CK og AST i en blodprøve, før heste er ægte nyreslagsheste. Se mere nedenfor.
Hvad er PSSM1 og PSSM2 – og hvad er forskellen?
PSSM type 1 og 2 heste har kun det til fælles, at de alle har et unaturligt højt indhold af sukker (glykogen) lagret i deres muskler, som de har svært ved at nedbryde igen. Først og fremmest optager muskelcellerne glukose fra blodet for at lagre energi. Men celler, som bruger meget energi, lagrer det overskydende glukose i form af glykogen i cellerne til senere. Dette kan være smart nok som backup, men overskydende glykogen kan være skadeligt, da det ikke kan nedbrydes af muskelcellerne. Det er dette misforhold, der forårsager symptomer på nyreslag hos heste. Men herfra hører fællestrækkene mellem de to typer op. Det skyldes overordnet, at PSSM1 betegnes som en sygdom i modsætning til PSSM2, som igen er en samlebetegnelse for en række muskellidelser.
PSSM1
Ved PSSM1 er der tale om en mutation i genet, der producerer et overaktivt enzym glykogen-syntase (GYS1), som er ansvarligt for dannelse af glykogen. Mutationen medfører så, at PSSM1-muskelcellerne bliver overaktive glykogenproducenter uden at de kan forbrænde det under træning, hvilket resulterer i et energiunderskud. Uden tilstrækkelig energi kan musklerne trække sig sammen, men ikke slappe af, hvilket fører til stivhed, smerte, svedtendens og beskadigelse af muskelceller – alt sammen typiske tegn på nyreslag. Dette kan virke ironisk, da disse sygdomme især ses hos heste med store mængder ophobet sukker, så de har masser af oplagret energi i musklerne, men de er ikke i stand til at udnytte det. Man ved dog ikke, hvorfor for meget sukker forårsager nyreslag.
DNA-test af PSSM1 heste
En teori er, ifølge Valberg, at store mængder oplagret glykogen gør at muskelcellerne tror, at de ikke behøver at forbrænde energi. PSSM1 er arveligt, og arvegangen er, hvad man kalder autosomal dominant, hvilket betyder at der kun behøves én kopi af mutationen, for at sygdommen kommer til udtryk. Desuden betyder den dominante nedarvning, at der for en bærer af sygdommen er 50% risiko for at afkom også kan få sygdommen – også selvom man krydser med en negativ partner. Man kan anvende en muskelbiopsi til at teste for PSSM1, men det er ikke altid at man 100% kan stille en diagnose uden også at anvende en genetisk test. Den DNA-test, man anvender i dag til PSSM1 heste, er 100% valideret.
Hvilke racer har PSSM1?
Forskning viser, at 20 forskellige hesteracer har GYS1-mutationen. Især de tungere køreracer som fx Belgiere står for en høj andel mellem 30-60%, men oftest uden at udvise symptomer på nyreslag. Her ligger tilstanden således oftest i baggrunden uden at forstyrre.
7-10% af alle quarter heste har PSSM1, men her er det de såkaldte ”muskelsatte” quarter heste, som står for størstedelen. PSSM1 hos quarter heste er nok blandt de mest udbredte og mest dramatiske med hensyn til de symptomer de udviser. Hvis en quarter hest tester negativ for GYS1-genet, vil det give mening at afprøve en foder/træningsplan først og dernæst undersøge en muskelbiopsi for eventuel PSSM2, anbefaler Valberg. Valbergs studier viser at 75% af alle quarter heste med klinisk PSSM1 ikke får symptomer igen, hvis de kommer på en nøje tilrettelagt foder- og træningsplan. Hos arabere, fx distanceheste og araberblandinger derimod findes der stort set ikke PSSM1.
PSSM2 – forskellige årsager afhængig af race
I modsætning til PSSM1, regnes PSSM2 altså ikke for en specifik sygdom. Mens type 1 PSSM skyldes en mutation på GYS1-genet, ser PSSM type 2 ud til at have forskellige årsager afhængig af race. Der findes i dag ikke nogen validerede genetiske DNA-tests til påvisning af PSSM2, på trods af at flere laboratorier i dag markedsfører disse som pålidelige – og man ved derfor ikke, om der er en arvelig komponent.
Symptomer på SPPM2
Type 2 er et symptom-kompleks af muskellidelser, hvor ophobning af sukker i musklerne spiller en rolle, men hvor man altså ikke kender årsagssammenhængen endnu. Man kan sammenligne det med samlebetegnelserne diarre eller kolik, som også dækker over symptomer forårsaget af en vifte af underliggende tilstande. Uregelmæssige gangarter, ømme muskler, stiv og øm ryg, muskelatrofi og nedsat præstation er alle blandt de kliniske tegn hos PSSM2 heste, hvilket adskiller sig noget fra den klassiske nyreslagshest, der udviser stivhed, sved og muskelsitren. PSSM2-hestene er typisk ”bare” uvillige i træningen.
Varmblodsheste med PSSM, diagnosticeret via biopsi på baggrund af kliniske symptomer, har en langt overvejende sandsynlighed for at høre under kategorien PSSM2. Andre racer, som også typisk har PSSM2, er Friesere og Islandske heste.
Muskelbiopsi
PSSM2 kan kun påvises ved hjælp af en muskelbiopsi, hvor man netop kigger på muskelvævet. Her kan man påvise ophobning af glykogen i musklerne. Muskelbiopsien udtages fra hestens bagpart og ”lunsen” undersøges under mikroskop. Hos PSSM2-heste ser man små klumper af normalt udseende glykogen uden det kan forbrændes. Der er derudover også afvigelser i farvningen for glykogen på muskelbiopsi, men uden skade på muskelvæv, hvilket kan tyde på, at der er forskellige underliggende årsager, påpeger Valberg. Det ser altså ud til at det kan være flere årsager afhængigt af hesterace.
Araber- og varmblodsheste med MFM
Valberg har for nyligt beskrevet en ny lidelse, myofibrillær myopati (MFM), som blandt andet er beskrevet hos arabiske distance heste. Arabiske heste med MFM vil oftest udvise nyreslag i slutningen af fx distanceridt med stivhed, halthed og mørk urin. Her fandt de efter lang tids efterforskning ødelagte muskelfibre ved brug af elektron-mikroskopi. Umiddelbart kan det virke som om MFM-heste er mindre påvirkede af deres nyreslag, selvom de stadig har forhøjede CK-værdier. En del heste med MFM har ringe muskelsætning og er uvillige i træning, men deres CK og AST er ofte normale. Desuden har muskelbiopsier fra varmblodsheste med kliniske tegn på PSSM2 afsløret en stor andel med myofibrillær myopati (MFM) i stedet. Man kan derfor sige, at man med MFM nu har beskrevet endnu en af de sandsynligvis mange sygdomme, der udgør PSSM2. Flere sådanne sygdomme vil utvivlsomt blive beskrevet fremover.
Skal man DNA teste?
Sammenhæng mellem gener og udvikling af sygdom er tricky – og derfor kan det også være svært at afgøre om man bør teste. Som tidligere beskrevet er det langt fra alle heste med GYS1-mutationen, som udvikler PSSM1. Der er derfor mange hesteracer der har gener, som er kædet sammen med PSSM1 uden nødvendigvis at udvikle sygdom, hvorfor en genetisk test ikke altid nødvendigvis er det bedste sted at starte, hvis man har mistanke om, at ens hest har PSSM1. Det er heller ikke alle diagnosticerede PSSM-heste, der har GYS1-mutationen. Foder, træning, miljø og biologisk variation og en lang række andre gener, kan alle påvirke om PSSM1 manifesterer sig klinisk i en hest. Der er altså flere faktorer, der kan påvirke udviklingen af PSSM1 – udover den genetiske mutation. Man bør først og fremmest kigge på, om hesten eller hesteracen er disponeret for PSSM1. Som tidligere nævnt har eksempelvis arabere, fuldblodsheste og travheste stort set ikke PSSM1. Den genetiske test er baseret på en blod-eller hårrods-prøve.
Virker de kommercielle tests for PSSM2?
Visse laboratorier tilbyder i dag genetiske tests for PSSM2, hvilket er årsag til nogen forvirring. Valberg og kollegaer har undersøgt forekomsten af de genetiske varianter, som der testes for i disse tests. De undersøgte en stor database bestående af diagnosticerede cases og raske kontroller og fandt ikke nogen som helst sammenhæng mellem test-resultaterne og forekomst af PSSM2. 2 ud 3 tre heste med PSSM2 eller MFM testede negativt, mens de raske heste hyppigt testede positivt. Endelig gennemsøgte de arvemasse fra 205 forskellige heste af forskellige type og race – inklusive przewalski-heste og 5500 år gamle arkæologiske fund – og fandt at positive test-resultater var helt normalt forekommende blandt disse. Forskernes konklusion er slet og ret at disse kommercielt tilgængelige tests for PSSM2 er værdiløse.
Hvor udbredt er problemet i DK?
Louise Husted, dyrlæge og diplomate i intern medicin på Højgaard Hestehospital ser ikke problemet som meget udbredt i Danmark: ”Jeg støder ikke på mange nyreslagspatienter i det hele taget. Jeg er fuld-tid på hospitalet, så det ser nok lidt anderledes ud i vores praksis-afdeling, men det er nok maksimalt 15-20 heste årligt. Heraf ser jeg nok 5 af dem til intensiv behandling på hospitalet med væskebehandling mv., og her tager jeg ofte snakken om mulig bagvedliggende muskelsygdom som PSSM.”
Louise Husted vælger kun at teste for PSSM type 1 ved quarter heste og koldblods-racerne, mens undersøgelse for PSSM type 2 ved muskelbiopsi, anbefales til varmblods- og andre racer.
”Jeg har haft mistanken hos både Islandske- og Varmblodheste. Jeg har også talt med nogle af de ejere af heste, der har staldkrampe – også kaldet ”shivers” på engelsk – om mulighed for tilstedeværelsen af PSSM.”
Vi kender til en del specifikke muskellidelser allerede, men der forskes meget, og der er en del heste, der har PSSM-lignende symptomer, men tester negativt på muskelbiopsierne for PSSM. Disse kan have andre forandringer i muskelvævet, som ikke er klart defineret som en specifik sygdom endnu, så jo flere muskelbiopsier, der bliver undersøgt fra disse heste, jo klogere bliver vi på de forandringer, der ikke falder i de klassiske PSSM type 1 og 2.
Hvilke racer er de mest udsatte
Hvilke racer er mest udsatte for de forskellige typer af bevægelsesbetinget rhabdomyolyse?
Alle racer: ER (exertional rhabdomyolysis) nyreslag som følge af overanstrengelse. Dehydrering, elektrolyt-underskud.
Varmblodsheste mfl. (Hannoveraner, Hollandsk varmblod, Dansk varmblod, Islandske heste, Friesere, Holstener, Oldenborger, Trakehner mv.: Primært PSSM2. Ofte er CK og AST-værdier normale. Hvis forhøjet, test for GYS1. Foder/træningsplan. Muskelbiopsi, hvis ingen forbedring.
Trækheste-racer: 75% af Belgiere har PSSM1. CK og AST-værdier forhøjet. GYS1 test først, herefter muskelbiopsi, hvis negativ.
Quarter heste herunder Appaloosa og Paint-heste mv. PSSM1 er mest hyppig her. PSSM2 og RER i sjældnere tilfælde. CK og AST-værdier forhøjet. GYS1 test først, herefter foder/træningsplan og eller muskelbiopsi, hvis negativ.
Arabere og araber-kryds, distanceheste: primært PSSM2, RER (recurrent exertional rhabdomyolysis) og myofibrillær myopati. CK og AST-værdier forhøjet. Foder/træningsplan først. Muskelbiopsi, hvis der ikke er forbedring.
Fuldblodsheste: RER (recurrent exertional rhabdomyolysis) er mest hyppig her. Calcium-ophobning i muskelceller, når de trækker sig sammen. PSSM1 findes ikke og PSSM2 er meget sjælden hos fuldblodsheste. CK og AST-værdier forhøjet.
Travheste: RER er mest hyppig her. PSSM2 i sjældnere tilfælde. CK og AST-værdier er ofte forhøjet.
RER hos væddeløbsheste: Nyreslag i form af RER (recurrent exertional rhabdomyolysis) ses meget hyppigt hos væddeløbsheste. RER rammer typisk top-trænede væddeløbsheste, herunder fuldblods-, travheste og arabiske distanceheste. Man ved nu også, at der er genetiske, samt trænings- og miljømæssige komponenter, der også individuelt eller i samspil spiller aktive roller for RER. Det klassiske eksempel er en fuldblodshest, som får over 2,5 kilo korn om dagen og så får fri fra træning en dag eller to. I disse tilfælde giver det bedst mening at kigge på foderet og minimere korn og sukker og tildele energi via fedt snarere end at udtage en muskelbiopsi, anbefaler Stephanie Valberg. Sygdommen kan kun påvises via muskelbiopsi.
Hvordan skelner man imellem nyreslag og andre typer af myopatier?
Det kan man via en blodprøve, og det er KUN heste med forhøjet kreatin kinase (CK) og aminotransferase (AST), der bør komme under betegnelsen nyreslag.
Hvad kan jeg gøre som hesteejer eller avler?
Kort og godt: Bevægelse og foderplan virker i langt de fleste tilfælde for både PSSM1 og 2. Heste med PSSM skal generelt ikke holde fri, men have masser af regelmæssig motion.
Har man en korrekt diagnose, er det dog langt nemmere at hjælpe berørte heste med det rette management.
Da det er multi-faktorielle lidelser, vil anbefalingen være den samme som til heste med livsstilsygdomme. Valberg har blandt andet været med til at udvikle trænings- og foderplaner med en af verdens førende heste-ernæringseksperter, Joe Pagan fra Kentucky Equine Research. Langt størstedelen af varmblodsheste med symptomer på PSSM2 udviser bedring alene ved disse ændringer, ifølge Valberg.
Foderanbefalingerne er baseret på lav stivelse og sukker, men med fedt som energi-kilde, så PSSM-heste type 1 og 2 kan vende tilbage til ”normal.” Det vigtigste for heste med PSSM er en kombination af tilrettelagt foderplan og motion, ifølge Valberg, da fodring alene ikke kan fikse problemet. En sådan plan vil dog altid være afhængig de kliniske fund, huld og træningstilstand. Første skridt kan være restriktiv græsning fx med mundkurv, hvis græsset er frodigt, og så længe hesten ikke står med akut nyreslag, skal den gerne motioneres og endelig ikke få træningsfri, anbefaler Valberg.
Men hvordan får man så hesten til at få forbrugt det ekstra ophobede glykogen? Det handler om at forsøge at ”narre” musklerne til at forbrænde det overskydende glykogen som brændstof til muskelcellerne i stedet for at det bliver oplagret – og anvende fedt som energikilde.
Man kan inkludere disse foderråd:
- Hø med lavt stivelse- og sukkerindhold, helst under 12% i non-strukturelle kulhydrater, da det -minimerer insulin-produktion.
- Introducer langsomt planteolie, hvis hesten er i arbejde – start med 50-100ml 1-2 gange dagligt
- Vitaminer og mineraler
- Evt. mundkurv
Historiske milepæle i ER-forskningen
Da man fandt ud af at en simpel blodprøve kunne bruges til at teste graden af muskelnedbrydning, opnåede man for alvor indsigt i nyreslag. Man opdagede at enzymerne creatinin-kinase (CK-værdi) og aspartat transaminase (AST) sivede ud af musklerne og videre ud i blodet. Der er typisk en markant stigning af CK-værdien i løbet af 4-6 timer efter en nyreslagshest har arbejdet.
Man udviklede muskelbiopsi-teknikken i midten af 1980’erne, og i dag er det muligt at udtage muskelvævsprøver med avanceret nåleteknik. Senere fandt forskere med Stephanie Valberg i spidsen ud af, hvordan muskelbiopsi i forbindelse med undersøgelser på løbebånd kunne anvendes til klinisk undersøgelse af præstationsheste. Behandling og analyse af muskelbiopsien har også gjort fremskridt fra den gammeldags formalin-metode til avancerede fryseteknikker, der netop tillader at se unormale strukturer i musklerne i langt større detaljegrad. Diverse farvninger af vævsnittene kan derefter bruges til at vurdere fedtstofskifte, aerob metabolisme og omsætning af glykogen. Udover farvning af muskelbiopsier målte Valberg og hendes kollegaer CK-værdier på heste med nyreslags-forhistorie, og de var faktisk også i stand til at inducere nyreslag på heste, for at kunne sammenligne med upåvirkede heste. I selvsamme studie fastslog de også, at det på trods af udbredt opfattelse ikke er forøget mælkesyre, som står bag nyreslag. Dette gennembrud, som var en del af Valbergs Ph.D i Sverige, satte for alvor fart i forskningen på området.
I 1991 fik Valberg et forskningsmæssigt gennembrud, da hun identificerede sygdommen polysaccharide storage myopathy (PSSM), hvor der er tale om en unormal ophobning af glykogen i musklerne, som netop kan skade muskelcellerne.
Heste har haft PSSM1 i årtusinder, hvilket DNA i fossiler blandt andet har været med til at afsløre. Valberg’s teori er, at det var da de tungere europæiske køreheste blev krydset med lettere racer, at denne gendefekt blev mere udbredt. Dette skete altså før vores nutidige raffinerede græssorter og avanceret kunstgødning, og hvor heste arbejdede 8 timer om dagen. Her kunne det være en fordel for hesten med opsparet glykogen i musklerne, hvilket kun gjorde dette gen endnu mere udbredt. For den moderne hest, kan denne gendefekt derimod være temmelig problematisk.
Udviklingen af en standardiseret protokol til evaluering af kliniske fund er også et af de mange fremskridt, der har gjort diagnosticering af nyreslag noget lettere for hestedyrlæger. Dette involverer information om hestens historie, en grundig klinisk undersøgelse, måling og vurdering af fuld blodprofil, urinprøve for at teste elektrolytter, en arbejdsprøve, hvor CK-værdier måles efterfølgende, samt udtagelse og vurdering af muskelbiopsier.
Der skulle dog gå 20 år før Valberg og hendes forskerhold fik kortlagt det gen, som er ansvarlig for PSSM1 hos quarter heste, nemlig GSY1. Det har i den grad været gensekventering af hestens genom som har budt på fremskridt indenfor hestens muskelsygdomme.
Tekst: Shaila Ann Sigsgaard/Uanvendelig.dk
| Om uanvendelig.dk Uanvendelig.dk er et fondsfinansieret projekt, der har til formål at nedbringe antallet af heste, der hvert år aflives som følge af skade. På websiden Uanvendelig.dk udgives løbende artikler, der har til formål at højne ryttere og hesteejeres kendskab til hestens sygdomme, korrekt træning og genoptræning, samt forbygge at skader opstår via korrekt manegement af hesten. Artiklerne er evidensbaseret og altid udarbejdet i samarbejde med dygtige fagfolk. |
